学校名称（全称）

                                        (盖章)

办学许可证号

办学内容

法定代表人姓名

身份证号码

招生广告媒介与形式

联系电话

广告内容（注：广告内容必须载明民办学校的名称、办学许可证号和广告备案号，以及办学层次、办学内容与项目、办学地点、学习时间、收费标准、证书发放、学校联系电话等事项。）        

                                 (内容见附件)

学校法定代表人承诺：

    本人作为学校法定代表人，已审阅核定了本校拟发布的上述广告，并对其“合法性、真实性、清晰性”承担法律责任。

    学校法定代表人(签名)：              签发日期：            

交表人：              交表日期：            

教育行政部门（审批机关）审核备案记录：

1、学校发布的上述广告已在我处登记备案。

2、此广告发布的有效期至                      。

3、备案登记编号：岳市民教广字〔20  〕  号。

主管教育行政部门受理人(签名)                受理日期             

审核人(签名)                 审核日期             

备注：

    1、此表一式两份(备案教育行政部门、学校各一份)。

    2、经审核备案的广告在媒体上发布时不得修改，若需修改另行审核备案。

    3、为确保广告的真实性，请学校在广告备案时准备必要的证明材料，以方便核查。